117C60

76歳の男性。食欲不振と倦怠感を主訴に来院した。
現病歴：1週間前から倦怠感と水様便（1日2回～4回）が出現した。食欲がなく、おかゆを無理に食べている。悪心はあるが嘔吐、腹痛、黒色便および血便はない。体重が3kg減少した。37℃台の微熱があるが悪寒戦慄はない。
既往歴：高血圧症でカルシウム拮抗薬を内服している。アレルギーなし。
生活歴：妻と2人暮らし。喫煙は20歳から40本/日。飲酒歴はない。
家族歴：兄が60歳台で大腸癌。
現　症：意識は清明だがややぐったりしている。身長166cm、体重69kg。体温37.5℃。脈拍104/分、整。血圧86/50mmHg。呼吸数20/分。SpO₂ 96％（room air）。皮膚は乾燥し、色素沈着を認めない。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥しており咽頭発赤はない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛はなく、肝・脾を触知しない。四肢末梢は冷たいがチアノーゼや浮腫を認めない。ばち指を認める。
検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球437万、Hb 12.3g/dL、Ht 34％、白血球5,400（好中球45％、好酸球21％、好塩基球1％、単球9％、リンパ球24％）、血小板23万。血液生化学所見：総蛋白6.3g/dL、アルブミン3.7g/dL、総ビリルビン0.5mg/dL、直接ビリルビン0.2mg/dL、AST 43U/L、ALT 78U/L、LD 169U/L（基準120～245）、ALP 200U/L（基準38～113）、γ-GT 96U/L（基準8～50）、CK 100U/L（基準30～140）、尿素窒素11mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL、尿酸3.7mg/dL、血糖92mg/dL、Na 118mEq/L、K 4.6mEq/L、Cl 89mEq/L、Ca 8.4mg/dL。血清浸透圧240mOsm/L（基準275～288）、尿浸透圧572mOsm/L（基準50～1,300）、尿中Na 84mEq/L。胸部エックス線写真（A）と胸腹部造影CT（B、C）を別に示す。
この患者の電解質異常の鑑別に有用な検査はどれか。2つ選べ。

(a) プロラクチン

(b) ACTHとコルチゾール

(c) 副甲状腺ホルモン〈PTH〉

(d) レニン・アルドステロン比

(e) TSHと遊離サイロキシン〈FT₄〉

正解：b,e

難易度：高

・画像A,Bでは肺門部に腫瘤性病変を認め，Cでは左副腎に境界明瞭な腫瘤を認める．

・画像と長期喫煙歴があることから，肺癌が疑われる．

・血液検査では低ナトリウム血症，低浸透圧血症，低尿酸血症を認めることから，希釈性の低ナトリウム血症になっていることが疑われるが，尿浸透圧が高値であることから，利尿障害も有することが考えられる．

・肺癌疑い，希釈性低ナトリウム血症，利尿障害の3つの症状から，肺小細胞癌疑いの異所性バソプレシン産生肺腫瘍によるSIADHと考えられる．

✕(a)プロラクチンと低ナトリウム血症の関係は薄い．

◯(b)SIADHと副腎不全の鑑別に有効である．

✕(c)カルシウムの値の異常の鑑別に有効である．

✕(d)レニン・アルドステロン比でなくレニン活性であれば鑑別に有効である．

◯(e)SIADHと甲状腺機能低下症の鑑別に有効である．