113E44

68歳の男性。眼のかすみと足の違和感を主訴に来院した。
現病歴：20年前から健診で尿糖を指摘されていた。医療機関で生活指導を受けたが、転居を契機に通院を中断していた。10年前に退職してからは健診を受けていない。約2年前から両足のジンジンとした痺れを自覚していた。半年前から視力低下に気付いていたが加齢によるものと考えていた。3日前から右眼の霧視が出現した。
既往歴：18歳時に虫垂炎。輸血歴無し。
生活歴：60歳から独居。1日のほとんどを家で過ごしている。1日に1回か2回コンビニエンスストアの弁当や惣菜を食べている。喫煙は15本/日を48年間。飲酒はビール350mL/日または焼酎1合程度/日を週5、6回。
家族歴：父は脳梗塞のため72歳で死亡。母は老衰のため88歳で死亡。
現　症：身長170cm、体重72kg、腹囲86cm。血圧128/72mmHg。胸部と腹部とに異常を認めない。両眼底に軟性白斑と新生血管、右眼に硝子体出血を認める。
検査所見：尿所見：蛋白（±）、糖3＋、ケトン体（－）、潜血（－）、沈渣に異常を認めない。血液所見：赤血球444万、Hb 12.9g/dL、Ht 43％、白血球6,000（好中球54％、好酸球2％、好塩基球0％、単球8％、リンパ球36％）、血小板19万。血液生化学所見：総蛋白6.9g/dL、アルブミン3.5g/dL、直接ビリルビン0.3mg/dL、AST 22U/L、ALT 19U/L、LD 186U/L（基準120～245）、γ-GT 17U/L（基準8～50）、アミラーゼ152U/L（基準37～160）、CK 132U/L（基準30～140）、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、eGFR 72.8mL/分/1.73m²、尿酸4.0mg/dL、血糖235mg/dL、HbA1c 8.9％（基準4.6～6.2）、総コレステロール247mg/dL、トリグリセリド64mg/dL、HDLコレステロール51mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 105mEq/L、Ca 9.1mg/dL、P 3.0mg/dL、TSH 3.0μU/mL（基準0.2～4.0）、FT₄ 1.2ng/dL（基準0.8～2.2）。

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対応で正しいのはどれか。

(a) 蛋白制限食

(b) 強度の高い運動療法

(c) 1日1,200kcalの食事療法

(d) スルホニル尿素薬による厳格な血糖コントロール

(e) 心身機能の評価をもとにした血糖コントロール目標の設定

正解：e

難易度：低

・前問(117E43)より，2型糖尿病の診断で増殖網膜症を呈しており，神経症や足病変も考えられる．

✕(a)eGFRは正常，尿所見にも大きな異常なく，蛋白制限の必要性は低い．

✕(b)禁忌．網膜症まですすんだ糖尿病患者に運動療法は行ってはならない．

✕(c)食事療法は，高齢で労作レベル軽を考慮して，1.70*1.70*22*25～30=1589.5～1907.4kcal以上は接種する．

✕(d)高齢者へのSU剤は低血糖の可能性があり，厳格な血糖コントロールは行わない．

◯(e)網膜症まですすんでいることから，低血糖を起こさぬよう，緩徐に血糖値を下げていく．