117C37

38歳の初産婦（1妊0産）。妊娠39週3日に自然陣痛が発来し、3,550gの男児を経腟分娩した。妊娠経過に異常は指摘されていない。分娩第3期から性器出血を認め、出血量は2,000mL（羊水込み）である。脈拍96/分、整。血圧110/70mmHg。外診および内診で子宮底は柔らかく臍上で触知し、子宮出血は持続している。
この時点での対応として適切なのはどれか。3つ選べ。

(a) 双手子宮圧迫法

(b) 用手的子宮整復

(c) オキシトシン投与

(d) 硫酸マグネシウム投与

(e) 子宮底輪状マッサージ

正解：a,c,e

難易度：低

・分娩直後から出血が続いており，弛緩出血，子宮内反症，頸管裂傷などが鑑別に上がる．

・子宮底は柔らかく臍上で触知され，子宮内反症は除外される．

・妊娠経過に異常がないことも考慮して，弛緩出血の可能性が高いと考えられる．

◯(a)膣内に挿入した内手と腹壁上の外手の間に，子宮底および子宮頸を挟み，恥骨結合に向けて数分から数十分の間強く圧迫して止血をはかる．

✕(b)子宮内反症であれば行う．

◯(c)子宮収縮薬はオキシトシンが第一選択である．WHOの指針では，すべての産婦において子宮収縮薬としてのオキシトシン投与が推奨され，オキシトシンが使えない場合にはエルゴメトリン注射薬またはミソプロストール内服(わが国では保険適用外)が推奨されている．

✕(d)子宮収縮抑制薬は塩酸リトドリン，硫酸マグネシウム，ニトログリセリンの3つが代表的である．硫酸マグネシウムはカルシウムに拮抗することで子宮収縮を抑制し，子癇を予防・治療するのに使用される．

◯(e)子宮収縮を促すために，分娩直後より子宮底をマッサージする方法である．左手を恥骨結合上に置き，右手を子宮底周囲にかぶせ，円を描くように刺激を与える．